我国发布成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（附全文）
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我国成人慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)的总患病率为10. 8%，若将白蛋白尿作为CKD的诊断标志之一，可以看出我国2 型糖尿病患者伴CKD 并不少见。
我国目前CKD的首位病因是慢性肾小球肾炎，但糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)仍是CKD 的重要病因。我国DKD 在终末期肾病(ESRD)中占16. 4%。随着中国糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者寿命的延长，DKD 未来可能会成为ESRD 的首位病因。
由于相当部分内分泌糖尿病医师对于CKD 认识往往不足，当糖尿病伴CKD 时，内分泌糖尿病医师极易盲目地将其归因为DKD，而忽略了其他一些可能引起CKD 的病因。糖尿病合并CKD 时，肾脏损害的病因可能是DKD、非DKD(non-DKD)、DKD 合并non-DKD。
为规范我国DKD 筛查与诊断，提高广大内分泌糖尿病医师对于DKD 的认识，中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》。共识由四川大学华西医院童南伟等内分泌科专家牵头编写，发表在2015年第5期中华内分泌代谢杂志上。
本共识仅限于内分泌糖尿病医师诊治的DKD患者，未讨论已转入肾病专科诊治的患者。共识内容涉及了DKD的定义、临床诊断思路、依据和建议，DKD肾脏受损及其他病变的评估、早期筛查和向肾脏专科转诊问题，同时列出了共识内容的循证医学证据，以及相关指标的计算和测定方法推荐。另外，本共识为了与国际指南一致，且强调糖尿病所导致的肾脏损害并不仅仅局限于肾小球，故采用术语DKD而非糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)。
以下为共识概要，全文请见最下方“阅读原文”
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。 典型的肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性。
在诊断DKD时，可遵循如下思路：
1. 首先应明确糖尿病是否合并CKD：CKD诊断依据2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD 评估与管理临床实践指南（表1）。
由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标，当糖尿病患者合并CKD时，应考虑如下。
2. 能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因：需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合评估。1型糖尿病患者病程在10年以上，对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。
3. 是否存在糖尿病视网膜病变：无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。
4. 是否存在non-DKD：临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：
（1）病程较短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变；
（2）GFR 较低或下降过快；
（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；
（4）顽固性高血压；
（5）出现活动性尿沉渣；
（6）其他系统性疾病的症状或体征；
（7）给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3 个月内 GFR下降大于30%；
（8）肾脏超声发现异常。
5. 转诊问题：若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并 CKD，有困难时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。
至少具备以下1条：
（1）能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为 CKD的起始病因或排除了non-DKD。
（2）已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。
当DKD 的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估,评估内容为:
1.DKD 肾小球受累的分期:
(1)临床分期:对于DKD 的临床分期推荐使用2012 年KDIGO 发布的CKD 评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿(cause-GFR-albuminuria,CGA) 分期(表2)。
(2)DKD肾小球病变病理分级:糖尿病伴DKD 一般无需作病理诊断,若已获得肾脏穿刺活检标本,建议进行肾小球病理分级。推荐使用2010 年肾脏病理学会( RenalPathology Society,RPS)国际专家组制定的DKD 肾小球病理分级标准,该分级系统适用于1 型和2 型糖尿病患者。RPS 的DKD 分级系统根据肾脏组织光镜、免疫荧光染色和电镜的改变,对DKD 肾小球病变分为4 级(表3)。
2. DKD 肾小管受累的临床评估:虽然DKD 以肾小球系膜细胞病变为主,但也可累及肾小管肾间质。
3. 肾脏形态评估:为了全面评估DKD 同时排除Non-DKD,推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。
4. 肾动脉评估:当患者出现顽固性高血压、服用ACEI 或ARB 后出现肾功能进行性下降时,需警惕存在肾动脉狭窄,肾动脉狭窄可造成肾血管性高血压和缺血性肾病。
5. 其他损害:糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害,如:与代谢相关的小动脉性肾硬化与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿,与缺血有关的肾乳头坏死等。
鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括：肾小球病变（临床分期参照2012年KDIGO指南，如诊断为G1A1）、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。
DKD 常可出现其他血管病变,也会出现CKD 的各种并发症,为了改善患者不良预后和减少患者病死率,故本共识推荐对DKD 的肾外病变进行评估。
1. 心脑血管疾病( CCVD) 及风险；
2. 营养状态；
3. 当GFR<60 ml·min-1·(1. 73m2)-1时,还需对CCVD、营养不良以外的其他CKD 并发症进行评估；
所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查CKD,如:尿沉渣、GFR、尿白蛋白与肌酐比值(ACR)与肾脏超声检查。
本文节选自：中华内分泌代谢杂志.2015,31(5):375-389.
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